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通州区“5·9”较大火灾事故调查报告2021 年 5 月 9 日 13 时 45 分许,位于北京市通州区张家湾镇的北京隆昊肉类食品有限公司(以下简称隆昊公司)库房内发生火灾,过火面积 3000余平方米,事故造成3人死亡,火灾直 接财产损失309.07万元。火灾发生后,相关市领导作出重要批示指示。依据《中华人 民共和国突发事件应对法》《中华人民共和国消防法》,...

通州区“5·9”较大火灾事故调查报告

2021 年 5 月 9 日 13 时 45 分许,位于北京市通州区张家湾镇的北京隆昊肉类食品有限公司(以下简称隆昊公司)库房内发生火灾,过火面积 3000余平方米,事故造成3人死亡,火灾直 接财产损失309.07万元。

火灾发生后,相关市领导作出重要批示指示。依据《中华人 民共和国突发事件应对法》《中华人民共和国消防法》,参照《生 产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,市政府成立 由市应急局、市消防救援总队、市公安局、市人力资源社会保障 局、市总工会和通州区政府组成的火灾事故调查组,并邀请市纪 委市监委同步参与事故调查,全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则,经过现场勘验、查阅资料、视频分 析、鉴定试验,并委托技术鉴定机构对事故现场提取的相关物证 开展取样分析和技术鉴定,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建 议,针对暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报 告如下:

一、基本情况

(一)事发建筑基本情况

事发建筑位于北京市通州区张家湾镇西定福庄村、通州区水 产养殖场(以下简称通州水产养殖场)西南角、隆昊公司西院库 房内。隆昊公司占地面积约 18 亩,事发库房建筑总高度约 5.9 米,建筑面积约 3100 平方米。该库房南墙长约 98 米,北墙长约 99 米,东墙宽约 39 米,西墙宽约 24 米,建筑主体为钢结构, 使用工字钢柱作为支撑,外墙为岩棉夹芯彩钢板,单层建筑,内 部无吊顶和隔断。

图1事发库房建筑布局示意图

事发前,该库房正在进行改建,拟将库房内部分隔为东、中、西三个冷库,冷库高约4.5米,冷库顶板与建筑顶部之间形成夹层,仅在西库北侧顶板留有一个通往夹层施工的出入口,供升降机输送人员和施工工具,其他部位与夹层不连通。在建的冷库使 用聚氨酯保温库板作为墙面、隔断和顶板材料,冷库顶板与工字 钢柱有约10厘米左右间隙,库房地面铺设挤塑板。火灾发生时,冷库东库由南向北约三分之二地面已铺设挤塑板,其余部分尚未开始铺装。

(二)事故相关单位情况

1.通州水产养殖场,法定代表人为张强(副场长,负责具体 业务工作),实际负责人为张宝华(主持该场全面工作),统一社会信用代码为12110112400952617P,隶属于北京市通州区农 业农村局,系经费自理事业单位,住所地为北京市通州区张家湾 镇政府南,宗旨和业务范围为提供优良种苗及先进技术、水产品 种育苗、淡水产品中苗繁育、水产养殖技术推广等。

2.隆昊公司,法定代表人为李海龙,统一社会信用代码为 91110112102394450X,注册地址为北京市通州区张家湾镇西定福 庄村(水产养殖场院内),经营范围为屠宰牛、销售牛羊畜禽、 货物进出口、建筑材料等,具有肉牛屠宰、加工许可证。

3.北京博裕捷商贸有限公司(以下简称博裕捷公司),法定 代表人为江长征,统一社会信用代码为 91110112327310107C, 注册地址为北京市通州区永乐店镇永乐大街 9 号-477 号,经营 范围为销售五金交电、建筑材料、劳务分包、工程勘察设计等。

4.北京优冷制冷设备有限公司(以下简称优冷公司),法定 代表人为万里程,统一社会信用代码为 91110228MA01KT6P9M,注 册地址为北京市密云区石城镇政府办公楼402 室-1791(石城镇 集中办公区),经营范围为销售空调制冷设备、安装维修空调制 冷设备、劳务分包、施工总承包等。

(三)事发土地地上房屋规划审批、出租建设情况

1.地上房屋规划审批情况

事发土地坐落于通州区张家湾镇西定福庄村,权利人为通州水产养殖场,土地证号为京通国用(2010 划)第004号,宗地面积为 238236.85 平方米,用途为工业用地,权属性质为国有, 使用权类型为划拨。

2007 年 6 月 19 日,北京市通州区养殖业服务中心(以下简称通州养殖业服务中心)取得通州区发展和改革委员会核发的《项目备案通知书》(京通州发改备[2007]49 号),对“观赏 鱼养殖实验基地项目”予以备案。10 月 22 日,通州养殖业服务中心取得“观赏鱼养殖实验基地项目”的《建设工程规划许可证》 (2007 规

2008 年 6 月 4 日,通州养殖业服务中心取得通州区发展和改革委员会核发的《项目备案通知书》(京通州发改备[2008]30 号),对观赏鱼比赛大厅建设项目予以备案。9 月 4 日,通州养 殖业服务中心取得“观赏鱼比赛大厅项目”的《建设工程规划许 可证》(2008 规

(一)事故发生经过

2.土地出租建设情况

2007 年以来,通州水产养殖场与隆昊公司、北京合美渔都商贸有限公司、北京美天华逸商贸有限公司(分2次租赁)、北京市永顺之舟食品有限公司和刘永明个人签订6份租赁协议,出租土地6块、面积约为223亩。此后,承租公司分别承建“观赏 鱼养殖实验基地项目”建筑,并在事发土地上多次自行扩建、改建建筑。

经规划、住建等部门核查,通州水产养殖场用地范围内,仅 “观赏鱼养殖实验基地项目”涉及 6 栋单体建筑办理了建设工程规划许可手续,包括事发库房在内的其他建筑,均未取得相关规划审批手续、未办理施工许可,未取得批建手续的房屋面积合计 约 151968.52 平方米。

(四)事发库房建设情况

2007 年 6 月 28 日,通州水产养殖场与隆昊公司签订《合作 协议书》,约定由通州水产养殖场提供建设用地约 16650 平方米, 并负责申报各种立项审批手续;隆昊公司负责项目的规划、设计 方案,并承担项目建设的全部费用,租赁期限30年,租金为10万元/年。

隆昊公司租用土地后,出资建设了“观赏鱼养殖实验基地项 目”4#产品包装厂房和 5#产品精包装厂房共计约2700平方米建 筑。随后,隆昊公司将部分鱼坑填平后又先后建成车间、库房、办公楼等建筑,2008年陆续建成,总建筑面积约 6000 平方米,均未取得相关规划审批和施工许可手续。

(五)事发库房出租和改造情况

2008 年底,隆昊公司将库房出租给北京市世昌源商贸有限 公司存放宠物食品,2020 年 12 月库房搬空后处于空置状态。

2021 年 3 月 6 日,隆昊公司向博裕捷公司出租面积为 4741.5 平方米的建筑( 隆昊公司西院楼房 1000 平方米、库房 3669.5 平方米、门脸房 72 平方米),《租赁合同》注明租赁物无房本、 规划,租赁期限 12 年。

2021 年 4 月 1 日,博裕捷公司与优冷公司签订《通州区张家湾冷库项目工程项目合同书》,工程总造价为 230 万元,施工面积约为 3283 平方米,施工内容为将原有库房改造为冷库;合同工期为 4 月 20 日前设备及相关配件全部到齐,5 月 20 日前安 装调试完毕。

随后,优冷公司法定代表人万里程与施工承包人陈鹏(个人) 协商合作,由陈鹏自行安排人员负责冷库的改建施工。从 2021 年 4 月 6 日开始,陈鹏先后雇佣黄豹、李付强、刘钰岗、高维普 等 10 人进场施工(施工期间由陈鹏个人按日支付费用,未签订相关合同),事发时该项目正在建设中,尚未投入使用。

二、事故发生经过、应急救援、火灾财产损失统计情况

(一)事故发生经过

2021 年 5 月 9 日上午,施工承包人陈鹏新购买一台永恒牌 315 电焊机,并安排李付强、黄豹、刘钰岗、高维普在冷库上方 夹层内作业;13 时 42 分许,工人苑士成运送挤塑板进入冷库后 发现东侧冷库地面起火;13 时 44 分,在室外工作的 3 名工人携 带灭火器进入冷库,未控制火情。周边监控视频显示,13时44分09秒至13时45分20秒,大量烟雾从中、西冷库门喷出,约 5 分钟左右,火势自东向西蔓延至整体建筑。期间,先后有6人跑出冷库。

(二)事故应急救援情况

2021 年 5月9日13时45分,市消防救援总队119作战指挥中心接到火灾报警后,迅速调派总队、支队两级全勤指挥部及 11个消防救援站、32部消防车、129 名指战员赶赴现场处置, 同步联动公安、应急、园林、京环公司等部门单位和10 辆洒水车,并使用4台大型挖掘机到场协同处置,破拆清理事故现场。14 时 35 分,明火被扑灭,过火面积 3000 余平方米。大型挖掘机清理事故现场后,在事发库房西侧现场陆续找到被建筑埋压的 3 名失联人员(李付强、黄豹、刘钰岗),经 120 确认死亡。

(三)火灾财产损失统计情况

火灾发生后,消防救援机构依据《火灾事故调查规定》《火 灾损失统计方法》等程序要求开展损失统计工作,根据当事人直 接财产损失申报情况,统计本起火灾直接财产损失为 309.07 万 元。

三、事故原因及性质

事故调查组依法调取了有关资质文件、事故相关书证及物 证;消防救援机构对火灾现场进行了勘验,开展了试验和检验鉴 定,并对事故涉及的相关人员进行了调查询问,查明了火灾事故 的原因,认定了事故性质。

(一)直接原因

综合现场勘验、视频分析、调查询问等情况,公安机关综合排除了人为故意纵火引起火灾的嫌疑。

1.现场勘验情况。因搜救被困人员时使用大型机械拆除库 房,导致现场部分证据灭失。经现场勘验,在事发冷库东库西南 侧地面处发现一台被烧的电焊机、大量焊条以及带有火烧熔痕的 电线,火势呈现由东向西蔓延,且东库顶部燃烧程度重于其他部 位。消防救援机构认定起火部位位于东库中南部地面。

2.询问了解情况。经了解,事发冷库改造项目未制定施工方 案,均由陈鹏安排人员实施作业。在库房夹层和冷库地面等位置,曾进行焊接作业,并在事发库房内存放有液化石油气气瓶和氧气瓶。现场所用电线和照明碘钨灯均由陈鹏临时拉设,并在库房夹层处设有电闸箱。

3.鉴定试验情况。经国家建筑工程质量监督检验中心检验, 冷库改建所用挤塑板和聚氨酯保温库板,均未达到 B2(E)级的 要求,属于易燃材料。通过模拟试验,电焊掉落焊渣能快速引燃 挤塑板和聚氨酯保温库板夹芯。同时,现场电线短路和碘钨灯长 时间炙烤也具备引燃挤塑板的可能性。

消防救援机构认定本起火灾事故的起火部位位于隆昊公司 西院东侧冷库中南部地面处;结合现场实验和检验鉴定情况,认定起火原因系施工作业引燃保温材料所致。

(二)间接原因

1.违规作业。施工承包人未办理动火审批手续、未采取相应 的消防安全措施,在具有火灾危险的场所使用明火作业;优冷公 司将其承包的冷库建设工程转包给不具备冷库工程相应施工资 质的个人进行施工;博裕捷公司承租隆昊公司库房后,将冷库工 程交由不具备设计资质的公司进行设计,违法建设冷库。

2.违法建设、违规出租。有关涉事企业承租国有工业划拨土 地后,在未取得相关规划审批和房屋建筑施工许可的情况下,违 法建设、违规出租 6000 余平方米建筑;有关政府部门对辖区内 的违法建设巡查不到位,对涉事企业违法建设行为缺乏有效监 管,未采取有效措施进行制止,对起火建筑存在的无建设工程规划许可证问题未及时查处。

3.安全隐患排查治理不到位。有关政府部门督促指导下属单 位、职能部门履行职责不力,未建立隐患排查整治台账,对涉事 企业出租房屋和承租户转租情况底数不清,未发现事发库房改造 冷库情况和存在的消防安全隐患;属地政府组织开展消防和安全 生产检查不到位。

(三)事故性质

鉴于上述原因分析,根据国家有关法律法规的规定,事故调 查组认定,该起较大火灾事故是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)建议追究刑事责任的人员

1.江长征,博裕捷公司法定代表人,未核实施工方资质、未向相关部门进行施工报备;对现场施工监管不到位,未组织制定符合本单位实际的灭火和应急疏散预案,未组织防火检查,未组织工人进行消防演练及必要的岗前培训,未签订安全责任书,违 反《冷库设计规范》《冷库安全规程》《机关团体、企业、事业 单位消防安全管理规定》相关规定,对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,通州区人民检察院于 2021 年 6 月 17 日批准逮捕。

2.万里程,优冷公司法定代表人,明知其公司不具备改建冷库的施工资质仍承包改建冷库项目;未向相关部门进行施工报 备,未审查工人资质、未报备动火证、未配备安全员;未进行系统的安全培训,未签订劳务合同及安全生产责任书,违反《冷库 设计规范》《冷库安全规程》《机关团体、企业、事业单位消防 安全管理规定》及《中华人民共和国消防法》相关规定,对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,通州区人民检察院于 2021 年 6 月 17 日批准逮捕。

3.陈鹏,现场施工负责人,未对工人进行安全教育、未签订 安全协议书;明知施工现场存在安全隐患,未进行整改、未设立 安全监督人员,违反《中华人民共和国消防法》及《焊接与切割 安全》相关规定,对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,通州区人民检察院于 2021 年 6 月 17 日批准逮捕。

(二)追责问责人员和单位

1.张春良,区委农工委副书记、农业农村局副局长,给予诫勉。

2.杨文新,2016 年 8 月至 2021 年 8 月任通州区张家湾镇党委委员、副镇长,现任通州区医保局副局长,给予诫勉。

3.荣军,张家湾镇平安建设办公室副主任、科长、一级主任 科员,给予政务警告处分。

4.明德林,2010 年 11 月至 2012 年 8 月任张家湾镇城管执 法队副队长(主持工作),现任梨园镇城管执法队队长、梨园镇 综治办主任、一级主任科员,给予政务警告处分。

5.张宝华,2015 年 10 月至 2021 年8月任通州区水产技术推广站负责人(兼通州水产养殖场负责人),2021年8月退休,给予党内严重警告处分。

此外,鉴于事发地块产权单位为通州区农业农村局下属单位,且存在大量未取得相关规划审批手续的建筑物,由通州区纪委区监委向通州区农业农村局下发工作提醒函,要求其进一步加 大工作力度,全面摸清事发所在地块房屋建筑建设情况,抓紧抓 好违法建设的查处整改工作。

(三)给予行政处罚的单位

1.博裕捷公司未制定并落实消防安全管理措施和操作规程 的规定,其行为违反了《北京市消防安全责任监督管理办法》的 规定,对火灾事故发生负有责任,消防救援机构给予其 1 万元罚 款的行政处罚。

2.优冷公司违规动火作业,由消防救援机构依法给予其 1万元罚款的行政处罚。

五、事故整改和防范措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题,提出以下整改措施建议:

(一)严格落实企业主体责任。隆昊公司、通州水产养殖场 要严格遵守消防安全管理相关法律、法规、标准,对既有厂房、 库房实施“一库一策”精细化管理,落实岗位职责和消防安全管 理制度;要加强对重点部位的消防安全防护和巡查检查,配备必 要的消防设施和灭火器材,保障库房、车间、办公楼等场所消防 安全;要加大消防教育培训力度,加强对动火作业的审批和管理, 提升从业人员的消防安全意识和应急处置能力。同时,要做好违 法建设拆除期间各项安全管理工作,杜绝各类安全事故发生。

(二)全面排查治理消防安全隐患。各有关部门、各级政府、 各单位要对仓储库房开展消防安全执法检查专项行动,重点整治 违法经营、违规搭建、违章动火动焊等问题;要指导企事业单位 自查自改身边隐患,对于无法自行整改的,组织专兼职力量开展 排查检查,梳理问题、建立台账,明确整改责任、措施和时限, 开展多部门联合执法、综合整治,并强化宣传教育培训,定期跟 踪复查销账隐患,防止问题反弹、隐患回潮。对一时难以整改的 隐患,要落实针对性管理和看护措施,挂牌督办,推动整改。

(三)严厉打击违法建设和违规出租行为。通州区政府要大 力发展符合北京城市副中心定位的产业业态,积极推进疏解整治 促提升工作;要督促属地乡镇政府加大对无批建手续房屋的核查 和处置力度,依法依规进行认定、查处,采取约谈自行拆除、“吹 哨报到”联合执法等方式,分阶段、分批次完成无证房屋拆除工 作。全市各区和各单位要加大对违法建设和违规出租厂房、库房 行为的打击震慑力度,建立长效机制和区域协作配合机制,防止 不具备手续和安全条件的厂房、库房反复违规出租、转租。

来源:北京消防

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